Allegato A-  DOMANDA DI PARTECIPAZIONE  - IMPRESE ITTICHE	Det. N. 482/2017 del 22/09/2017  

Programma “BIMBI IN LAGUNA”

All’Agenzia LAORE Sardegna 
Servizio sviluppo delle filiere animali 
Via Caprera, 8 
09123 CAGLIARI 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________, nato/a a ________________________ (Prov. ____), il_____/____/_________ residente in ________________________________.(Prov. ______), via/piazza _______________________________________________ n. ________ CAP ______________
C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel. ________________ cell. __________________ PEC_______________________________, e_mail ____________________________
in qualità di: 
□ titolare			□ legale rappresentante			
di impresa ittica con concessione per finalità di pesca e acquacoltura denominata:
__________________________________________________________________________ con sede legale nella regione Sardegna nel Comune di _________________________
provincia _______ via/piazza____________________________________________ CAP______________
CHIEDE
□ di poter partecipare al Programma ”Bimbi in laguna”;
ovvero

□ incarica per lo  svolgimento dell’attività formativa il/la sig. _____________________________________, nato/a a _____________________ (Prov. ____), il_____/____/_________ residente in ________________________________.(Prov. ______), via/piazza _______________________________________________ n. ________ CAP ______________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel._______________ cell ____________________ PEC______________________________________, e_mail ____________________________________  che opera attivamente nell’impresa in qualità di socio/a e/o consulente incaricato

	Firma dell’incaricato ___________________________

A tal fine il/la sottoscritt __ , sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
DICHIARA
□	di aver preso visione di quanto disposto dall’Avviso Manifestazione d’interesse per l’adesione al programma “Bimbi in laguna”, allegato alla determinazione del Direttore del Servizio Sviluppo delle Filiere Animali n°___   del ___     e di accettarlo integralmente;
□	che l’impresa è in possesso dei requisiti d’accesso previsti all’art. 3 dello stesso Avviso;
□	che l’impresa ha sede legale nella regione Sardegna nel Comune di _________________________
(Prov. _____), via/piazza_________________________________________ CAP______________;
□	che l‘impresa  ha la seguente Partita IVA_______________________________;
□	che l’impresa è regolarmente assicurata per responsabilità civile nei confronti di terzi;
□	di impegnarsi, se non la possiede, ad acquisire la firma digitale per la stipula del contratto;
□	che nei percorsi proposti allegati alla presente sono coinvolte le:

1.	Direzione Didattica di ________________con n.___ classi 

2.	Direzione Didattica di ________________con n.___ classi 

Ai fini dell’attribuzione del punteggio, secondo i criteri di selezione di cui all’art. 5 dello stesso Avviso, inoltre
DICHIARA
□	che l’impresa svolge attività sull’intera filiera produttiva (pesca/acquacoltura – trasformazione – commercializzazione) o su parte di essa.
Specificare______________________________________________________________________;
□	di avere esperienza pregressa nel settore dell’educazione ambientale rivolta a studenti della scuole primarie. Specificare_____________________________________________________________;
□	che la persona di riferimento per il Programma “Bimbi in laguna” è in possesso di titoli di studio (specializzazioni, corsi di formazione…) attinenti le attività della filiera ittica ed educazione ambientale. Specificare_____________________________________________________________;
□	che presso il compendio ittico lagunare proposto per la visita guidata è presente una struttura coperta;

Data____/____/___________lì _________________ Firma _____________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco. 
 	
Il/La sottoscritt ___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura. 

Data____/____/___________lì _________________ Firma _____________________________ 

Allega alla domanda: 
□ proposta di percorso didattico in laguna rivolta agli alunni 
□ copia non autenticata di documento di identità in corso di validità del titolare o legale rappresentante ovvero firma digitale, ovvero invia tramite PEC-ID
e, in caso di incarico, anche
□ copia non autenticata documento di riconoscimento in corso di validità del delegato incaricato