Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 				    
Corsi di formazione di secondo livello nel comparto apistico 2018

timbro pervenuto 

                                                                                          	All’Agenzia LAORE Sardegna						                                          		Servizio sviluppo delle filiere animali
                                                                                    		Via Caprera, 8 09123  CAGLIARI

La/Il sottoscritta/o _________________________________________________, nata/o il _____/_____/__________ a ______________________________________ prov. _____, residente a ____________________   prov. (____), via/piazza _____________________________n. ______, cap. ______________ tel._________________________ cell ______________________________________ C.F. ______________________________________________
PEC_____________________________________, email _____________________________________________
(compilare solo in caso di azienda agricola):
  titolare/rappresentante legale   		  dipendente
dell'azienda  __________________________________________________ CUAA    ________________________    sita nel Comune di ______________________________ Provincia _________ Codice  ASL IT ______/_____/______
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al corso di formazione di secondo livello nel comparto apistico presso la sede di:         
(barrare una sola sede)

      Ozieri        Bonorva     Siniscola     Abbasanta      Muravera      Gonnosfanadiga        Sanluri

DICHIARA 

sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 e ssmmii per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
-	di aver preso visione di quanto disposto dall’Avviso e di accettarlo integralmente;
-	di essere in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti d’accesso previsti dall’Avviso: (barrare e compilare la voce interessata pena l’esclusione della domanda)
essere in possesso di alveari regolarmente iscritti 
all’Anagrafe apistica nazionale BDA 

Cod.ASL     IT ____/___/____

Numero alveari ___________
	imprenditore Agricolo Professionista e/o Coltivatore Diretto	 Titolare	 Dipendente (*)	
	Imprenditore Agricolo 	 Titolare	 Dipendente (*)	
	Apicoltore         	
aver frequentato il corso di apicoltura di primo livello organizzato dall’Agenzia Laore Sardegna nell’annualità 2016/2017 presso la sede di: 	
  Ozieri        Bonorva        Siniscola        Abbasanta 
  Muravera            Gonnosfanadiga         Sanluri             
 	
(*) allegare NULLA OSTA pena l’esclusione della domanda (allegato B)
____________________lì __________________                                Firma _________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
 
Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura  
 ____________________lì _____________________          Firma _________________________ 
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità oppure firma digitalmente oppure invia tramite PEC-ID