Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE	 
Corso di formazione di primo livello nel comparto apistico – sede di Flussio

timbro pervenuto 

                                                                                          	All’Agenzia LAORE Sardegna						                                          	Servizio sviluppo delle filiere animali
                                                                                    		Via Caprera, 8
								09123  CAGLIARI

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________, nato/a il ____________________ a ________________________________________ (prov. _____), residente a ___________________________________________________________ (prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.____________ cell _________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email _______________________________ in qualità di 
(compilare solo in caso di azienda agricola):
		  titolare/rappresentante legale   		  dipendente		
dell'azienda    __________________________________________________________________________
CUAA ______________ sita nel Comune di   ___________________ Provincia_____Cod.ASSL___________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare al corso di formazione di base nel comparto apistico nel comune di Flussio:
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso Avviso e di accettarlo integralmente, e di essere in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti d’accesso previsti dall’Avviso:
barrare almeno una delle seguenti voci che interessano
Imprenditore Agricolo Professionista e/o Coltivatore Diretto	  Titolare	 Dipendente	
Imprenditore Agricolo	  Titolare	 Dipendente	

  Apicoltore              Codice ASSL _______________________
                                        	  Giovane disoccupato                                                             	
Di avere numero ______________ alveari iscritti all’Anagrafe apistica nazionale (BDA) . 
____________________li __________________              Firma _________________________
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
  
    ____________________li __________________              Firma _________________________ 
 Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.