Allegato B2. MANIFESTAZIONE DI INTERESSE	 		det. n. 

All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Sviluppo della multifunzionalità
e valorizzazione della biodiversità 
agricola

PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
e-mail: laoresardegna@agenzialaore.it.

Oggetto: corso sulla valorizzazione dei prodotti del castagno mediante l’utilizzo di materie prime locali e biodiverse.

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________, nato/a il __________________ a ______________________ (prov. _____), residente a ____________________________________(prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.________________ cell _______________________ C.F. _____________________________________
PEC______________________________________, email ______________________________________

Manifesta l’interesse a partecipare al corso in oggetto
 
Ai fini della valutazione dell’ammissibilità della domanda e della valutazione dei criteri di selezione (art. 3 e art. 4 dell’Avviso), sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA (barrare le voci che interessano):
•	di essere Titolare / legale rappresentante / socio / familiare collaborante, come definiti ai sensi dell’art. 230/ bis del Codice Civile, dell’Impresa Agricola iscritta nei registri della CCIAA, denominata __________________________________ CUAA ____________________ sita nel Comune di   ______________________ Provincia ___________ 
•	di essere iscritto all’albo regionale delle aziende multifunzionali  
•	di essere titolare di laboratori artigianali (dolcifici, liquorifici, pastifici e qualunque altra attività artigiana legata al settore della possibile lavorazione dei prodotti del castagno) regolarmente iscritti alla CCIAA. 
•	di essere titolare/legale rappresentante/socio/dipendente/familiare/collaborante di un’attività commerciale e/o turistica (es. ristorazione)
•	di svolgere la propria attività nel comune di ________________

A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, la veridicità delle dichiarazioni rese e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente. 
___________________li __________________              Firma _____________________________
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo della multifunzionalità e valorizzazione della biodiversità agricola, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.

  ____________________li __________________              Firma _________________________________________ 
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.