Allegato A - MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
   		det. n.   del 

Fascicolo 2018.12.07.10.1/2
All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Sviluppo della multifunzionalità
e valorizzazione della biodiversità agricola
Via Caprera, 8
09123  CAGLIARI
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

Oggetto:	Corso tecniche di Agricoltura Sociale

Il/La sottoscritto/a ______________________________________, cell _______________________ 
C.F. ___________________________________
PEC____________________________________, email _________________________________________________
(da compilare solo se imprese agricole) 
in qualità di: Titolare / legale rappresentante /socio / familiare collaborante (ex art. 230 del Codice Civile) dell’Impresa Agricola iscritta nei registri della CCIAA, denominata ____________________________________________________ CUAA  ___________________________ sita nel Comune di   ________________________________ Provincia ____

(da compilare solo se enti pubblici, cooperative sociali o loro delegati)
in qualità di delegato del seguente Ente: 
❏	Ats - ASSL 		__________________	Comune di ________________________
❏	Plus 			 __________________ 	Comune di ________________________
❏	Sistema Penitenziario 	 __________________ 	Comune di ________________________
❏	Scuola  			__________________ 	Comune di ________________________
❏	Unione dei comuni		 __________________ 	Comune di ________________________
❏	Gal (con ambiti tematici sociali) __________________ 	Comune di ________________________
❏	di essere delegato dalla cooperativa sociale di tipo A denominata _____________________ Comune di ________________________
❏	di essere delegato dalla cooperativa sociale di tipo B denominata _____________________Comune di ________________________
 MANIFESTA L’INTERESSE

a partecipare al Laboratorio Progettuale di Agricoltura Sociale nella Sede di (indicare 1 sola scelta *):

❏	Nuoro
❏	Sinnai
*in assenza di indicazione o di doppia indicazione la domanda verrà valutata per la sede più vicina al comune di domicilio del richiedente
Dichiara al fine della valutazione dell’ammissibilità della domanda 
❏	di operare nel territorio dell’ATO 3 o ATO 8  (Vedi art. 1 dell’Avviso)
Dichiara inoltre, al fine di valutare la priorità della richiesta:
❏	di aver partecipato al laboratorio progettuale di agricoltura sociale sede di _____________
❏	di avere maturato esperienza in Agricoltura sociale 

A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente. 
____________________li __________________              Firma ______________________________________
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo della multifunzionalità e valorizzazione della biodiversità agricola, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
  
 ____________________li __________________              Firma _________________________________________ 
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.