Allegato C)
Su carta intestata della ditta/società
All’Agenzia LAORE Sardegna	
Servizio Supporto alle Politiche di Sviluppo Rurale
                                                                                    		Via Caprera, 8
								09123  Cagliari

Oggetto: avviso pubblico per l’acquisizione di servizi di logistica e somministrazione di colazioni di lavoro nell’ambito del corso di formazione per operatori di fattoria didattica edizione di Sassari. Dichiarazione sul possesso dei requisiti di ammissibilità.
CIG  ZC01DD2877

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a il ____________________ a _________________________ (prov. _____), residente a ________________________________________________ (prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.________________ cell ______________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email ___________________________________________________
in qualità di  legale rappresentante dell’impresa agricola (Denominazione o Ragione Sociale)________________________________________________CUAA _____________________________(indicare il codice fiscale in caso di impresa individuale e la P. IVA in caso di società) con sede legale nel Comune di   _________________________ Provincia__________ e sede operativa nel Comune di ________________ Provincia ______________in attività dal ___________________  

Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della stessa legge, nei casi di dichiarazioni mendaci, di aver preso visione di quanto disposto dall’avviso allegato alla determinazione n.  …… del …………  di accettarlo integralmente e di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissibilità:

•	di essere un’impresa agricola iscritta all’Albo regionale della Multifunzionalità delle imprese agricole ai sensi della LR 11/2015 sezione agriturismo dal ____________ e sezione fattorie didattiche dal ______________ (indicare data/mese/anno);

•	Di avere in dotazione strutture/fabbricati/locali a norma e autorizzate per l’accoglienza degli ospiti e per la somministrazione di pasti;

•	Di essere abilitato alla somministrazione di pasti;

•	Di essere in regola con le norme in materia di sicurezza sul lavoro e avere stipulato un polizza assicurativa globale responsabilità civile terzi e ospiti;

•	di avere la sede operativa nella ex provincia di Sassari;

Dichiara inoltre di aver svolto  n° _______visite/giornate con le scuole negli ultimi due anni (indicare il numero effettivo);

____________________li __________________              Firma _________________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Supporto alle Politiche di Sviluppo Rurale, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.

Il/La sottoscritt___esprime il proprio consenso affinchè i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

____________________li __________________              Firma _________________________