ISTITUZIONE  DI  UN  ELENCO  DI  OPERATORI  ECONOMICI  PER  IL CONFERIMENTO  DI SERVIZI  TECNICI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA,  DI IMPORTO STIMATO INFERIORE  AD  EURO  100.000,00, 

ALLEGATO  “A”  -  ISTANZA  DI  INSERIMENTO  NELL’ELENCO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________ 
Nato/a a ___________________________________ provincia di _____________________ il ____________________ 
Residente a ________________________________ provincia di _____________________ via___________________ 
Codice fiscale ______________________________ Partita IVA  ___________________________________________ 
in qualità di  ___________________________________________________________________________________ ()
in nome e per conto: 
proprio, in quanto professionista singolo 
della Associazione di professionisti  ____________________________________________________________ () 
della Società di professionisti _________________________________________________________________ () 
della Società di ingegneria ___________________________________________________________________ () 
del Raggruppamento temporaneo _____________________________________________________________ () 
del Consorzio stabile _______________________________________________________________________ () 

CHIEDE
di essere inserito nell’elenco di operatori economici per l‘affidamento di incarichi per l’esecuzione di servizi professionali di importo stimato inferiore a € 100.000,00, di cui all’avviso dell’Agenzia Regionale LAORE SARDEGNA approvato con Determinazione del Direttore del Servizio Infrastrutture n° 64/2009 del 17/03/2009 e, in particolare, di essere inserito per le sottoelencate tipologie/sub tipologie di servizio  individuate nella successiva tabella.
Per quanto attiene all’elenco delle principali attività svolte negli ultimi 5 (cinque) anni relative alle tipologie/sub tipologie dei servizi di cui all’art. 1 del suddetto avviso, si allegano n° _____ schede (compilare ciascuna scheda come da Allegato “C”).

1	Studi di fattibilità, analisi, ricerche, consulenze specialistiche, indagini, monitoraggi, progettazione, direzione lavori, contabilità,  coordinamento della sicurezza (D.Lgs. 494/’96 e s.m.i.), collaudi ed attività connesse delle seguenti sub tipologie di opere: 		
	1.1	Edilizia civile (residenziale, direzionale, scolastica, sociale, sanitaria, industriale, sportiva, etc.)		
	1.2	Edilizia monumentale e/o vincolata		
	1.3	Strutture in cemento armato, acciaio, muratura, legno,  etc.		
	1.4	Urbanizzazioni (stradali, idriche, fognarie ed illuminazione pubblica, etc.)		
	1.5	Opere di riqualificazione ambientale e paesaggistica, studi di impatto ambientale, ingegneria ambientale e naturalistica, architettura del paesaggio, agronomia e forestazione,  etc.		
	1.6	Impianti generali (elettrici, termici, idro-sanitari, meccanici, prevenzione incendi, telefonici,  rete informatica, etc.)		
	1.7	Architettura d’interni e d’esterni, arredamento, opere artistiche ed allestimenti espositivi		
2	Attività connesse al rilascio del certificato di prevenzione incendi, alla certificazione energetica degli edifici, alla certificazione acustica, alla sicurezza in genere (D.Lgs. 626/’94 e s.m.i.), etc. 		
3	Rilievi topografici e celerimetrici, frazionamenti, pratiche catastali ed espropriative, visure conservatoria, accertamenti, perizie di stima,  etc.		
4	Attività di supporto tecnico-amministrativo al Responsabile unico del procedimento.		
5	Geologia, idrogeologia e geotecnica		
6	Archeologia		
7	Altro		
N.B.: Compilare lo schema tabellare apponendo una X nella casella corrispondente alla tipologia/sub tipologia del servizio (massimo quattro) nella quale si chiede l’inserimento.

Al fine di consentire la verifica  del rispetto dei limiti di partecipazione alle gare, di cui all’art. 51 del D.P.R. n° 554/’99, in caso di individuazione come concorrente, il sottoscritto dichiara di aver presentato istanza di inserimento negli elenchi anche come __________________________________________________________________________________ () del/dell__  ________________________________________________________________ ()

Ai sensi dell’art. 11, comma 8, della L.R. n° 5/2007, si comunica che il giovane professionista co-progettista, iscritto all’albo professionale da meno di 5 anni ovvero in possesso dei corrispondenti requisiti previsti dalla normativa europea, è il seguente:()
Cognome e Nome _______________________________________ Titolo di studio  ___________________________ 

PER LE  ASSOCIAZIONI DI PROFESSIONISTI,  SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI,  SOCIETA’ DI INGEGNERIA, 
 RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI  E  CONSORZI STABILI ()

professionisti:

- Cognome e Nome _______________________________________ Titolo di studio  _________________________()
- Cognome e Nome _______________________________________ Titolo di studio  _________________________
- Cognome e Nome _______________________________________ Titolo di studio  _________________________

Data ______________________        Firma  ____________________ 	______________________ ()

					  ____________________ 	______________________