ISTITUZIONE  DI  UN  ELENCO  DI  OPERATORI  ECONOMICI  PER  IL CONFERIMENTO  DI SERVIZI PROFESSIONALI  DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA DI IMPORTO STIMATO INFERIORE  AD  EURO  100.000,00

ALLEGATO  “B”  -  DICHIARAZIONE RELATIVA  AI DATI IDENTIFICATIVI

1) PROFESSIONISTA SINGOLO 
DATI PERSONALI 	 Cognome ________________________________  Nome________________________________ 
Data di nascita __________________  Comune (o Città estera) di nascita  ____________________ 
_______________________________  Provincia (o Stato estero) ___________________________ 
Codice fiscale ___________________________  P. IVA _________________________________ 
RESIDENZA 	Frazione, Via e n. civico  __________________________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _____________________  Provincia (o Stato estero) ________________ 
SEDE ATTIVITÀ 	Frazione, Via  e numero civico  _____________________________________________________ 
	c/o ________________________  Telefono ______________ Cellulare ___________________ 
Fax ________________________  E-Mail ____________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _____________________  Provincia (o Stato estero) ________________ 
TITOLI 		Titolo di studio _________________________________________ Votazione ________________ 
Data   conseguimento ____________________________________ Anno Abilitazione__________
Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  __________________________________________________
della  Provincia/Regione di: ________________________________ N. Iscriz. ________________ 
POSSESSO DEI REQUISITI D.LGS. N° 494/’96 E S.M.I.  (Barrare la casella interessata)
Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri:  q SI  	q No
QUALIFICA PROFESSIONALE  	 __________________________________________________________________

ABILITAZIONI SPECIALI (L. 818/’84, L. 46/’90, etc.)  _________________________________________________________ 

ALTRO (Pubblicazioni, convegni, conferenze, attività scientifica, etc.) ___________________________________________________ 

CO-PROGETTISTA
Cognome ___________________________________________  Nome _____________________________________ 
Titolo di studio _________________________________________  Votazione _____________  Data  ______________ 
Anno Abilitazione __________   Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  ______________________della Provincia/Regione di: _______________________________ N. Iscriz. _______________

Data ___________________________  Firma ____________________ 

2) ASSOCIAZIONE PROFESSIONISTI - SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI 

Denominazione   _________________________________________________________________________________
Codice fiscale _________________________________   P.IVA   ___________________________________________ 
Iscrizione C.C.I.A.A. della Provincia  di _____________________________  n° _______________  anno  ___________ 
forma giuridica _______________________________________ attività ______________________________________
SEDE:	Frazione, Via e n° civico    ____________________________________________________________ 
Telefono __________________ fax __________________  e-mail ____________________________ 
C.A.P. ___________  Comune ____________________  provincia (o Stato estero) ________________ 
Referente (Legale rappresentante o  capogruppo)  ______________________________________________________________ 
PROFESSIONISTI ASSOCIATI   (specificare, tra tutti, il nominativo del professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche)
Cognome
 e Nome	Titolo di studio
(ingegnere/architetto/geometra/etc.)	Qualifica/ruolo
(Presidente/amministratore/socio/etc.)	Mansioni
(Progettista/Direttore lavori/
Collaudatore/disegnatore/etc.)	Prestazioni 
specialistiche		

 	 	 	 	 		
CO-PROGETTISTA
Cognome ___________________________________________  Nome _____________________________________ 
Titolo di studio _________________________________________  Votazione _____________  Data  ______________ 
Anno Abilitazione __________   Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  ______________________della Provincia/Regione di: _______________________________ N. Iscriz. _______________

Data ________________    Firma ______________________________ 
Allegare alla presente l’atto di costituzione della Associazione di professionisti o della società di Professionisti e, per le società professionali: l’organigramma dei soci, dei dipendenti o dei collaboratori, e la comunicazione di cui all’art. 53 del D.P.R. n° 554/99.
PROSPETTO INFORMATIVO
(da compilare per ciascuno dei professionisti associati)
DATI PERSONALI 	
Cognome ___________________________  Nome ____________________________ Data di nascita  ____________  
Comune (o Città estera) di nascita  _________________________Provincia (o Stato estero) ___________   Codice fiscale  ___________________________  P.IVA  ____________________________________  
 E-mail _____________________ Telefono ________________ fax _______________ Cellulare__________________

TITOLI 	Titolo di studio _________________________________________ Votazione __________  Data ________ Anno Abilitazione __________   Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli   _____________________della Provincia/Regione di: ______________________ N. Iscriz.________________ 

POSSESSO DEI REQUISITI D.LGS. N° 494/’96 E S.M.I.  (Barrare la casella interessata)
Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri:  q SI  	q No
QUALIFICA PROFESSIONALE  	_________________________________________________________________
ABILITAZIONI SPECIALI (L. 818/’84, L. 46/’90, etc.)  _________________________________________________________ 
ALTRO (Pubblicazioni, convegni, conferenze, attività scientifica, etc.) ___________________________________________________ 
(In caso di associazione di professionisti) Il sottoscritto _________________________________ dichiara che, in caso di affidamento, conferirà mandato speciale a ____________________________________________ (indicare il nominativo del referente Capogruppo)

Data ______________    Firma __________________ 
3)  RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI 
Denominazione  __________________________________________________________________________________
Mandatario (Capogruppo) __________________________________________________________________________ 
SEDE 	Frazione, Via  e n° civico  ________________________________________________________________ 
C.A.P. _______ Comune _________________________  Provincia (o Stato estero) ___________________ 
	Fax ___________________________  E-Mail ________________________________________________ 
c/o ____________________________  Telelefono _______________ Cellulare _____________________ 
Codice fiscale ______________________________  P.IVA _____________________________________ 
PROFESSIONISTI DEL RAGGRUPPAMENTO (specificare, tra tutti, il nominativo del professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche)
CO-PROGETTISTA
Cognome __________________________________________  Nome_______________________________________
Titolo di studio _____________________________________  Votazione ___________  Data  ____________________ 
Anno Abilitazione __________ Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli   _________________________________________
della Provincia/Regione di: ________________________________________ N. Iscriz. _________________________

Data ________________    Firma __________________________ 
PROSPETTO INFORMATIVO
(da compilare per ciascuno dei professionisti raggruppati)
DATI PERSONALI 	Cognome ________________________________  Nome ________________________________ 
Data di nascita __________________  Comune (o Città estera) di nascita  _____________________________________ 
Provincia (o Stato estero) _________________________   Codice fiscale  _____________________________________ 
P.IVA  ____________________________________   E-mail ______________________________________________ 
Telefono ________________ fax _________________   Cellulare __________________________________________ 

TITOLI 	Titolo di studio _________________________________________ Votazione __________  Data ________ 
Anno Abilitazione __________  Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli   ______________________della Provincia/Regione di: ________________________________________ N. Iscriz. ________________ 
POSSESSO DEI REQUISITI D.LGS. N° 494/’96 E S.M.I.  (Barrare la casella interessata)
Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri:  q SI  	q No
QUALIFICA PROFESSIONALE  	 ________________________________________________________________
ABILITAZIONI SPECIALI (L. 818/’84, L. 46/’90, etc.)  _________________________________________________________ 
ALTRO (Pubblicazioni, convegni, conferenze, attività scientifica, etc.) ___________________________________________________ 
Il sottoscritto (Mandante) __________________________ dichiara che, in caso di affidamento, conferirà mandato speciale
a ______________________________________________________________ (indicare il nominativo del Mandatario Capogruppo)

Data ______________   Firma ______________________ 

4) SOCIETA’ DI INGEGNERIA - CONSORZI STABILI 
Denominazione  __________________________________________________________________________________ 
Codice fiscale _________________________________   P.IVA   ___________________________________________ 
Iscrizione C.C.I.A.A. della Provincia  di ______________________________  n° ______________  anno  ___________ 
forma giuridica ______________________________________   attività ______________________________________ 
SEDE : 	Frazione, Via e n° civico   __________________________________________________________________ 
Telefono __________________  fax _______________   e-mail  ___________________________________________
C.A.P. _____________ Comune ________________________  provincia (o Stato estero)  ________________________
LEGALE RAPPRESENTANTE 
Cognome _____________________________________   Nome  ___________________________________________
Data di nascita _____________________  Comune (o Città estera) di nascita  __________________________________ 
Provincia (o Stato estero) ____________________________  Codice fiscale ___________________________________ 
PROFESSIONISTI,  SOCI,  DIPENDENTI  O  COLLABORATORI  ABILITATI  (specificare, fra quelli in elenco, il nominativo del professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche)
Cognome
 e Nome	Titolo di studio
(ingegnere/architetto/geometra/etc.)	Qualifica/ruolo
(Presidente/amministratore/socio/etc.)	Mansioni
(Progettista/Direttore lavori/
Collaudatore/disegnatore/etc.)	Prestazioni 
specialistiche		

 	 	 	 	 		
CO-PROGETTISTA
Cognome _______________________________________  Nome__________________________________________ 
Titolo di studio _____________________________________  Votazione ___________  Data  ____________________ 
Anno Abilitazione __________ Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli   ______________________della Provincia/Regione di: ________________________________________ N. Iscriz. _____________________________________________
DIRETTORE TECNICO DELLA SOCIETA’ DI INGEGNERIA 
Cognome e Nome ____________________________________ Professione _________________________________ 
Data __________________   Firma _________________________ 
Allegare alla presente l’Atto costitutivo e, per le società di ingegneria, l’organigramma dei soci, dei dipendenti o dei collaboratori, e la comunicazione di cui all’art. 53 del D.P.R. n° 554/99.
PROSPETTO INFORMATIVO
(da compilare per ciascuno dei professionisti associati)
DATI PERSONALI  	Cognome ________________________________  Nome ________________________________ 
Data di nascita __________________  Comune (o Città estera) di nascita  _____________________________________ 
Provincia (o Stato estero) _________________________   Codice fiscale  _____________________________________ 
P.IVA  ____________________________________   E-mail ______________________________________________ 
Telefono ________________ fax _________________   Cellulare __________________________________________ 
TITOLI 	Titolo di studio _________________________________________ Votazione __________  Data ________ 
Anno Abilitazione __________ Iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli  _______________________della Provincia/Regione di: ________________________________________ N. Iscriz. _____________________________________________
POSSESSO DEI REQUISITI D.LGS. N° 494/’96 E S.M.I.  (Barrare la casella interessata)
Coordinatore per la Sicurezza nei Cantieri:  q SI  	q No
QUALIFICA PROFESSIONALE	___________________________________________________________________
ABILITAZIONI SPECIALI (L. 818/’84, L. 46/’90, etc.)  _________________________________________________________ 
ALTRO  (Pubblicazioni, convegni, conferenze, attività scientifica, etc.) ___________________________________________________ 

Data ______________   Firma __________________