ISTITUZIONE  DI  UN  ELENCO  DI  OPERATORI  ECONOMICI  PER  IL CONFERIMENTO  DI SERVIZI  TECNICI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA,  DI IMPORTO STIMATO INFERIORE  AD  EURO  100.000,00

ALLEGATO  “C”  -  DICHIARAZIONE  ATTIVITA’ SVOLTE 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTI NOTORIETA’
 (Art. 46 e Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 )

IL/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________________   Nato/a a  ____________________________________________ 
provincia di ____________________________ il ______________________ Residente a ____________________________________ provincia di _____________________________ 
in via ______________________________________________ Codice fiscale ___________________________________ P.I.V.A. __________________________________________ 
in qualità di ______________________________________________________________________ dello/della __________________________________________________________ 
con sede in  __________________________________________ prov. _______ Via _____________________________________________________  tel. ______________________ 
fax  __________________________________________ P.I.V.A. ________________________________________ e-mail ________________________________________________ 
DICHIARA
di aver svolto, negli ultimi 5 anni, le seguenti attività relative alle tipologie di servizio di cui all’art. 1 dell’avviso e di impegnarsi a fornire all’Agenzia Regionale LAORE SARDEGNA, su richiesta, la documentazione tecnica di supporto dei dati indicati nel presente allegato: 

Tipologia del servizio	Numero	Denominazione	

Ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in

data  _____________________  FIRMA  _______________________ 
La dichiarazione di cui sopra  (esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000) deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità di ciascun sottoscrittore