ALLEGATO A - FAC SIMILE SCHEMA DI DOMANDA   
(da compilare a stampatello) 
Agenzia LAORE SARDEGNA 
Servizio per la Multifunzionalità dell’Impresa agricola
Via Caprera 8 
09123 CAGLIARI 
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________ 
nato/a a______________________prov.__________ il ______________________________________ 
residente a ____________________prov.________Via______________________________n°_______ 
C.F._______________________________________________________________________________ 
Recapito cui indirizzare le comunicazioni (solo se diverso dalla residenza): 
___________________________________________________________________________________ 
Telefono n. _______________________________e.mail______________________________________ 
CHIEDE 
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per titoli per il conferimento di un incarico di lavoro autonomo nell'ambito del progetto europeo Marte+, sottoprogetto SF, a valere sul P.O. Italia Francia Marittimo 2007-2013, per la realizzazione del ““Produzione di materiale divulgativo cartaceo (ricettari, cartine interattive, schede prodotti, schede produttori, operatori agrituristici, ristoratori) e multimediale (dvd) dei prodotti e delle attività realizzate 
Avviso pubblico approvato con determinazione del Direttore del Servizio per la Multifunzionalità n.374 del 21 luglio 2011.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali per i reati di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA 
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 45, 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445: 
1.	di possedere la cittadinanza (specificare se italiana o di paese membro dell’Unione Europea): 
_______________________________________________________________________________; 
2.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di_____________________________________; 
in caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi: 
_______________________________________________________________________________; 
3.	di non aver procedimenti penali né procedimenti amministrativi pendenti a proprio carico; in caso contrario, dichiarare i procedimenti penali e/o amministrativi eventualmente pendenti a suo carico presso l’Autorità giudiziaria di qualsiasi grado, italiana o estera:_____________________________________; 
_______________________________________________________________________________; 
4.	di non essere stato dichiarato destituito da un impiego pubblico per averlo conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile; in caso contrario indicarne i motivi: 
_______________________________________________________________________________; 
5.	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano 
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale, non essere sottoposto a procedimenti penali; _______________________________________________________________________________; 
6.	di godere dei diritti civili e politici, in caso di mancato godimento indicarne i motivi: 
_______________________________________________________________________________; 
7.	di godere di diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o provenienza (solo per i cittadini di uno degli Stati membri dell’Unione Europea); in caso di mancato godimento indicarne i motivi: 
_______________________________________________________________________________;
8.	di essere in possesso del seguente diploma di laurea_____________________________________; 
______________________conseguito il_______________presso__________________________; 
9.	nel caso di diploma di laurea conseguito all’estero indicare gli estremi del provvedimento attestante 
l’equipollenza___________________________________________________________________; 
10.	di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini di uno degli Stati membri dell’Unione Europea); 

11.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza e del recapito indicato nella domanda di partecipazione alla selezione pubblica. 

Il/La sottoscritto/a dichiara infine : 
di dare il proprio consenso per l’uso, la comunicazione, la diffusione dei propri dati personali esclusivamente per i trattamenti relativi all’espletamento del procedimento amministrativo della presente procedura, nel rispetto del D.Lgs 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni; 
di essere a conoscenza che l’Agenzia Laore Sardegna non assume alcuna responsabilità per il caso di dispersione di comunicazione dipendente da inesatta indicazione del recapito o da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo, né per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a colpa dell’Agenzia stessa. 
Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda, a pena di esclusione: 
1.	curriculum vitae e professionale in formato europeo datato e sottoscritto in forma autografa originale; 

2.	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità. 

I titoli valutabili, vengono allegati alla presente domanda esclusivamente nelle forme indicate nel bando medesimo. 

Luogo e data _____________________ 
Firma autografa