DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Visita guidata  Veneto occidentale e Trentino dall’11 al 14 Maggio 2015
PSR Sardegna 2007-2013,  Misura 111, domanda di aiuto SDTR/PSR/111/2013/10 comparto vitivinicolo CUP G26G14000210007

                                                                                          
All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Colture Arboree e Ortofrutticole
Viale Caprera, 8 -  09123  CAGLIARI
FAX: 0706026 2222
Mail : protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

Il/La sottoscritto/a ____________________________________, nato/a il ___________________ a _______________________ (prov. _____), residente a ____________________ (prov. ____), via/piazza _____________________________________  n. ______, cap.__________________ 
tel. ____________ cell._________________ C.F. _____________________________________
email ________________________________________________________________________ 
in qualità di    titolare/rapp.legale   dipendente/collaboratore  tecnico, 
dell'azienda ________________________________CUAA____________________________  sita nel Comune di    ________________________________ Provincia _____________________ località _________________________________________________ 
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla visita guidata organizzata dall’Agenzia Laore dall’11 al 14 Maggio 2015 che si svolgerà negli areali viticoli del  Veneto occidentale  e Trentino.
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti di partecipazione e di aver preso visione del programma,  della manifestazione d’interesse e relativi criteri di selezione pubblicati sul sito  Web “Sardegna Agricoltura” . 
Dichiara inoltre (barrare la voce che interessa):
•	che l’azienda suindicata è beneficiaria della seguente misura del PSR Sardegna  2007- 2013  (indicare la misura)    __________________
•	di essere tecnico dell’azienda sopraindicata
•	di aver partecipato ai seguenti incontri informativi organizzati dall’Agenzia Laore nell’ambito della Mis.111- comparto vitivinicolo
data __________ località _________________ argomento _____________________
data __________ località _________________ argomento _____________________
data __________ località _________________ argomento _____________________
•	di essere giovane imprenditore (età inferiore  a 40 anni) 
•	di aver preso visione della manifestazione di interesse e del   programma e della visita guidata
____________________li _____________              FIRMA __________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dai D. Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E' facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/03. L'Agenzia Laore Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo a fini istituzionali 

Allega alla domanda:
•	Copia di documento di identità in corso di validità.

Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ________________ 	Firma____________________________________