Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
PSR 2007-2013 della Regione Sardegna Misura111 domanda di aiuto STDR/PSR/111/2013/2
Visita dimostrativa guidata presso la regione Basilicata

All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Produzioni Zootecniche
Viale Caprera, 8
09123 CAGLIARI
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________, nato/a il ____________________ a ________________________________________ (prov. ________), residente a ___________________________________________________________ (prov. ________), via/piazza _______________________________________________ n. ______, cap. _________________ tel.____________ cell ________________________ C.F. _____________________________________________
Email_________________________________________________________________in qualità di titolare/rappresentante legale dell'azienda ovina/caprina sita nel Comune di ______________________Provincia______
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla Manifestazione di interesse per una visita dimostrativa guidata presso la regione Basilicata che si terrà nel periodo giugno 2015.
A tal fine il/la sottoscritt__ dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente.
Si dichiara, inoltre, di essere in possesso dei seguenti requisiti valevoli al fine della predisposizione della graduatoria degli aventi diritto:

A	Partecipazione ai seguenti incontri informativi predisposti, nell’ambito della misura 111 del PSR 2007/2013 progetto Benessere Animale, dall’Agenzia Laore nelle seguenti località:	
	Data	Località	Argomento	

				

				
B	Numero totale capi ovini e caprini allevati. 	
________________ li ________________		Firma ____________________________________
informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dai D. Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E' facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/03. L'Agenzia Laore Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo a fini istituzionali
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.
Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
____________________li __________________ Firma _______________________