All’Agenzia Laore Sardegna
Servizio Sviluppo delle Filiere Vegetali
Via Caprera, 8 -  09123  CAGLIARI

e.mail : protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
e p.c     brunosatta@agenzialaore.it

Allegato A

Manifestazione d’interesse
Visita guidata dimostrativa in Francia per la filiera delle colture aromatiche ed officinali
STDR/PSR/111/2013/7  CUP G26G14000190009

Il sottoscritto/a		nato/a  a		Prov.		

il		  Domicilio/Residenza:		Prov.		

Via		CAP		 tel /cell		

e-mail 		

in qualità di (*):	Titolare azienda  beneficiario misura 214/1                  		

	Rappresentante legale azienda beneficiaria misura 214/1 		

	Dipendente/collaboratore azienda beneficiaria misura 214/1    		 	

	Titolare azienda  non beneficiaria misura 214/1		

	              Rappresentante legale azienda non beneficiaria misura 214/1		
                                      
                       Dipendente/collaboratore azienda non beneficiaria misura 214/1      		

      (*) Barrare la voce  che interessa

CUAA  (dell’azienda)																	

Ubicazione azienda
	Comune:	
	località:		

CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla Manifestazione di interesse per una visita dimostrativa guidata presso la realtà produttiva delle Regioni della Languedoc - Roussillon  e dell’Alta Loira che si terrà nella seconda quindicina di agosto 2015.
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente. 
Si dichiara, inoltre, di essere in possesso dei seguenti requisiti valevoli al fine della predisposizione di una eventuale graduatoria (barrare la voce che interessa):

A	Tipologia dell'azienda agricola	punteggio	barrare casella	
A1	Azienda che coltiva e trasforma la produzione di colture aromatiche e officinale ma non ha beneficiato della Misura 214_1 del PSR 2007/2013 della Regione Autonoma della Sardegna	4	q	
A2	Azienda che coltiva e non trasforma la produzione di colture aromatiche e officinale ma non ha beneficiato della Misura 214_1 del PSR 2007/2013 della Regione Autonoma della Sardegna	2	q	
A3	Altre Aziende	0	q	
B	Titolare/rappresentante legale o dipendente di azienda che abbia beneficiato delle seguenti Misure del PSR 2007/2013 della Regione Autonoma della Sardegna	 	 	
B1	Misura 112 - Insediamento giovani agricoltori	3	q	
B2	Misura 121 - Ammodernamento aziende agricole	1	q	
B3	Misura 123 - Az. 1 Accrescimento del valore aggiunto dei prodotti agricoli e forestali	1	q	
C	Superficie coltivata a piante aromatiche ed officinali	 	 	
C1	Zafferano superficie < 1.000 m2 	0	q	
C2	Zafferano superficie compresa tra 1.000 e 2.500 m2 	2	q	
C3	Zafferano superficie > 2.500 m2 	3	q	
C4	Mirto superficie < 1,00 ettari	0	q	
C5	Mirto superficie compresa tra 1,00 e 3,00 ettari	2	q	
C6	Mirto superficie > 3,00 ettari	3	q	
C7	Altre colture aromatiche ed officinali di pieno campo con superficie  compresa tra 0,5 e 1,00 ettari	1	q	
C8	Altre colture aromatiche ed officinali di pieno campo superficie compresa tra 1,00 e 2,00 ettari	2	q	
C9	Altre colture aromatiche ed officinali di pieno campo superficie > 2,00 ettari	3	q	
D	Partecipazione alle giornate informative, teoriche e teorico - pratiche, organizzate dall'Agenzia Laore nell'ambito della Mis 111 del PSR 2007/2013 - progetto "La filiera delle colture aromatiche ed officinali: dalla coltivazione alla commercializzazione dei prodotti ottenuti"	 	 	
D1	numero giornate da 1 a 2	1	q	
D2	numero giornate da 3 a 5	2	q	
D3	numero di giornate > 6	4	q	
E	Partecipazione ai Seminari organizzate dall'Agenzia Laore nell'ambito della Mis 111 del PSR 2007/2013 - progetto "La filiera delle colture aromatiche ed officinali: dalla coltivazione alla commercializzazione dei prodotti ottenuti"	 	 	
E1	numero seminari da 1 a 2	2	q	
E2	numero seminari > 3	3	q	
Totale	 	

DICHIARA
•	che i dati e le dichiarazioni riportati, sono resi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., con la consapevolezza: delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/2000;
•	di non aver partecipato a precedenti visite guidate organizzate dall’ Agenzia Laore in attuazione della Mis. 111  del PSR Sardegna 2007-2013 1
•	di aver partecipato a precedenti visite guidate organizzate dall’ Agenzia Laore in attuazione della Mis. 111  del PSR Sardegna 2007-2013  (indicare estremi) 1

data ____/_____/_________ sede della visita _____________________________________________ 

•	Nel caso di partecipazione agli incontri informativi organizzati dall’Agenzia Laore nell’ambito del progetto "La filiera delle colture aromatiche ed officinali: dalla coltivazione alla commercializzazione dei prodotti ottenuti" e di cui alla Mis.111, indicare la località in cui si è svolta l’attività informativa frequentata 

Località  __________________________________________________________________________
•	Nel caso di partecipazione ai seminari organizzati dall’Agenzia Laore nell’ambito del progetto "La filiera delle colture aromatiche ed officinali: dalla coltivazione alla commercializzazione dei prodotti ottenuti" e di cui alla Mis.111, indicare la località in cui si è svolta l’attività seminariale frequentata 

Località  __________________________________________________________________________
	        __________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione in tutte le sue parti del programma della visita guidata e di accettarne le condizioni ivi contenute.

____________________ li __________________              Firma _______________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dai D. Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E' facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/03. L'Agenzia Laore Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo a fini istituzionali 

Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.

Il/La sottoscritt __ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

____________________li __________________              Firma  _______________________________

_______________________________
1 barrare la voce che interessa