Allegato A Manifestazione di interesse    
Determinazione n.0706/2015 7.11.2016

All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Sviluppo delle multifunzionalità
e valorizzazione della biodiversità 
agricola
Via Caprera, 8
09123  CAGLIARI
protocollo.agenzia.laore@legalmail.it.

Oggetto: ATO6 - manifestazione di interesse per la realizzazione di un progetto pilota per la produzione di coloranti naturali “pronti all’uso” nelle aziende agricole multifunzionali.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________, nato/a il ____________________ a ________________________________________ (prov. _____), residente a ___________________________________________________________ (prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.____________ cell _________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email _______________________________ in qualità di 
__ titolare/rappresentante legale  __ dipendente   __ familiare collaborante, ex art. 230 del Codice Civile
dell'azienda agrituristica (L.R. n. 11/2015), localizzata in Sardegna nell’Aggregazione Territoriale Omogenea N. 6 (vedi allegato 1), denominata : ___________________________________________________________ 
CUAA ______________ sita nel Comune di   ___________________ Provincia______________________
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare all’attività di  assistenza tecnica, formativa, divulgativa/seminariale e di valorizzazione per la produzione di coloranti naturali “pronti all’uso” e del progetto in oggetto nella località itineranti del Sarcidano Barbagia di Seulo, Ogliastra, Sarrabus Gerrei.
Manifesta l’interesse ad aderire al programma per la realizzazione del progetto rivolto alle produzione dei coloranti naturali “pronti all’uso” nelle aziende agricole multifunzionali conformemente alle specifiche indicate nell’Articolo 3 del Avviso pubblicato dall’Agenzia Laore Sardegna.

A tal fine dichiara di aver preso visione dell’Avviso pubblicato dall’Agenzia Laore Sardegna “Acquisizione di manifestazione di interesse da parte di imprese agricole, artigianali,  agrituristiche e fattorie didattiche-sociali, laboratori di trasformazione tipici agro-alimentari, fattorie Didattiche accreditate ai sensi della L.R. 11/2015, istituti scolastici, per la realizzazione di un progetto di assistenza tecnica, di formazione, di divulgazione/seminariale e di valorizzazione dei coloranti naturali “pronti all’uso”, di accettarlo integralmente. 

A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente. 
Dichiara, inoltre, al fine dell’ammissione e della predisposizione di una eventuale graduatoria, di essere in possesso dei seguenti requisiti (barrare la voce che interessa):
1.	Imprenditore agricolo professionali - Coltivatore diretto;		
2.	Raccoglitore erbe spontanee;		
3.	Imprenditore agricolo con attività di agriturismo o fattoria sociale o didattica ai sensi della L.R.11/15.		
4.	artigiani del settore, soci di Associazioni culturali, comitati biodiversità o di cooperative sociali, istituti scolastici.		

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
  
 ____________________li __________________              Firma _________________________ 

In caso di firma autografa allegare alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.