All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Infrastrutture e Patrimonio
Via Caprera, 8
09123 CAGLIARI

II/la  sottoscritto/a  ............................................................................................................... 
nato/a a ......................................................................... il....................................................
residente a …………..........………...……… Via ………............………………… n. ..............
CAP .................  tel ........................ Codice Fiscale ............................................................
Visto il bando per l’assegnazione in affitto di terreni agricoli in Comune di Mandas pubblicato dall’Agenzia Laore Sardegna,
CHIEDE
l’assegnazione in affitto del/i seguenti appezzamenti di terreno, ad uso agricolo, di proprietà del demanio Monte dei Pascoli della Regione Autonoma della Sardegna:
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A tal fine dichiara, ai sensi dell'art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria personale responsabilità e cosciente della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni false o contenenti dati non veritieri:
a1) di chiedere l’assegnazione dei terreni in qualità di singolo:    o  coltivatore diretto
o  allevatore      o  bracciante agricolo      o  imprenditore agricolo professionale
o  altro (specificare): ...................................................................................................
oppure
a2) di chiedere l’assegnazione dei terreni in qualità di legale rappresentante della ditta:
denominazione ....................................................................... data costituzione ...................
sede legale .............................................................................  n° di soci/componenti ..........  Cod.Fisc. ..........................................................  P.IVA ......................................................... 
b) di essere cittadino (indicare la nazionalità): .......................................................................
c) di esercitare la seguente professione: ...............................................................................
d) eventuali altri elementi utili ai fini della predisposizione della graduatoria: .........................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Il sottoscritto autorizza l’Agenzia Laore ad utilizzare i dati personali contenuti nella presente richiesta per le finalità relative al procedimento di assegnazione dei terreni e nel rispetto della Legge n. 675/1996 e successive modifiche ed integrazioni.

          Luogo e data                                                     FIRMA DEL RICHIEDENTE

...........................................                                      ..................................................

Si allegano:
Ÿ	N° ..... fotocopia di documento di identità del richiedente in corso di validità (1)
Ÿ	N° ..... dichiarazione sostitutiva attestante il possesso della qualifica di coltivatore diretto da parte del richiedente (1)
Ÿ	Curriculum professionale (2)

Note:
(1) Nel caso di più richiedenti in forma associata, occorre produrre i documenti relativi a ciascun socio.
(2) Nel caso di più richiedenti in forma associata, il curriculum dovrà evidenziare sia le esperienze e capacità professionali della società che quelle dei singoli soci.