Allegato A. MANIFESTAZIONE DI INTERESSE	 		Det. n. 543  del 12.09.2016 

Corso sui Dolci Tipici Tradizionali
All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Sviluppo della multifunzionalità
e valorizzazione della biodiversità agricola
Via Caprera, 8
09123  CAGLIARI
protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

Oggetto: 8CDT - Corso sui Dolci Tipici Tradizionali per la promozione delle produzioni locali in un’ottica di filiera corta.

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a il ____________________ a _____________________________ (prov. _____), residente a ____________________________________________
(prov.____), via/piazza____________________________________________ n.______, CAP______________ tel.________________ cell ___________________________ C.F. ______________________________________________
PEC ______________________________________, email ___________________________________________________
in qualità di (barrare la voce che interessa):
❏	titolare/legale rappresentante/socio 
❏	familiare collaborante (ai sensi del comma 3 art. 230/bis del Codice Civile)

della seguente Impresa Agricola Multifunzionale, autorizzata ai sensi della L.R. n. 11/2015 (barrare la/le voci che interessano):
❏	Agriturismo
❏	Fattoria Didattica 
denominata _________________________________________________ CUAA ____________________ sita nel Comune di   _____________________________________________________ Provincia______________________

MANIFESTA L’INTERESSE

a partecipare al corso di formazione in oggetto. 
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente. 
Dichiara, inoltre: 
❏	di non avere partecipato ai corsi sui Dolci tipici di mandorle organizzati dall’Agenzia Laore in Trexenta dal 14 al 23 novembre 2011 e nel Parteolla dal 10 al 18 gennaio 2012.

____________________li __________________        Firma ___________________________________________
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
 
 ____________________li __________________              Firma _________________________________________ 

Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità