Allegato A	 
Viaggio Studio nei Territori della Cinta Senese 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 

                                                                                          All’Agenzia LAORE Sardegna
                                                                                               Servizio Produzioni Zootecniche
                                                                                               Viale Caprera, 8
								       09123  CAGLIARI

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________, nato/a il ______________________ a ________________________________________ (prov. _____), residente a _______________________________________________________________ (prov. ____), via/piazza _______________________________________________ n. ______, cap. _______________ tel. _________________ cell_______________ C.F. _________________________________________
email __________________________ 
qualità di    titolare/rappresentante legale       dipendente/collaboratore	
dell'azienda. ________	____________________________CUAA_________________________  sita nel
Comune di    ________________	, Provincia ___________,
località _______________________________________ codice  az. ____________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla Manifestazione di Interesse per uno dei viaggi studio nei territori della Cinta Senese che si terranno a partire da novembre 2104.
A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti di partecipazione previsti dal suddetto avviso e di aver preso visione di quanto disposto dall’avviso di manifestazione  e di accettarlo integralmente. Dichiara inoltre (barrare la voce che interessa):
 A) di essere beneficiario della misura 214 del PSR Sardegna-pagamenti agroambientali per l’azione:	1		2		4		6
 B) di aver partecipato alle giornate informative e di approfondimento specialistico organizzate    dall’Agenzia Laore nell’anno 2013/14

____________________li __________________              FIRMA 
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali. I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dai D. Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E' facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. 196/03. L'Agenzia Laore Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo a fini istituzionali 

Allega alla domanda:
•	Copia di un documento di identità in corso di validità.

Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ________________				Firma_____________________________