ALLEGATO A – Determ.  n. 703 del 21/10/2014 

Spazio riservato all’ufficio
pervenuta il __ _ / __ _ /2014 
alle ore _____ : ______
firma _________________________

Agenzia LAORE Sardegna
Servizio produzioni zootecniche
Via Caprera, 8
09123 Cagliari 

Oggetto: manifestazione di interesse alla collaborazione con l’Agenzia Laore Sardegna per l’esecuzione di un progetto relativo alla “Attuazione attività informative/divulgative progetto I.D.O.C.L.C. (Informazione e Divulgazione Operatori nel Comparto Lattiero Caseario) Mis. 111 PSR 2007/2013 della Regione Sardegna”. Selezione docente

Il/La sottoscritto/a (Cognome) _______________________________ (Nome) __________________________________ 
nato/a a _________________________ Prov. (___)  il _____/____/_________   residente a ______________________
via/località ____________________ P.I/C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, tel. _________________ cell ____________________ e-mail  _______________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto.  A tal fine, consapevole che, per effetto dell’art.76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti o l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che la selezione del manifestante sarà annullata nel caso in cui il provvedimento sia stato adottato sulla base di dichiarazioni non veritiere.

Si allegano: 
-	copia del documento di identità in corso di validità
-	curriculum vitae formativo e professionale
-	altro (specificare)  _______________________________________________________________

Luogo e data _______________________	 
	Firma 
_______________________________