All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Colture Arboree e Ortofrutticole
Viale Caprera, 8 -  09123  CAGLIARI

FAX: 0706026 2222
Mail : protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

MANIFESTAZIONE D’INTERESSE (STDR/PSR/111/2013/3) CUP G28F13000270009
VISITA GUIDATA DIMOSTRATIVA PER VITICOLTORI
da realizzarsi in  Toscana dla 25 al 28  Maggio 2015

Il sottoscritto/a		nato/a  a		Prov.		

il		  Domicilio/Residenza:		Prov.		

Via		CAP		 tel./cell.		

 e-mail 		

in qualità di (*):	Titolare azienda  beneficiario misura 214/6              		

	Rappresentante legale azienda beneficiaria misura 214/6		

	Dipendente/collaboratore azienda beneficiaria misura 214/6		 	

	Titolare azienda  non beneficiaria misura 214/6		

	               Rappresentante legale azienda non beneficiaria misura 214/6		

                                        Dipendente/collaboratore azienda non beneficiaria misura 214/6         

  (*) Barrare la voce  che interessa

Codice fiscale/CUAA																	

Ubicazione azienda	Comune:		località:		

CHIEDE:
di essere ammesso a partecipare, per gli scopi di cui al menzionato avviso, alla visita guidata organizzata dall’Agenzia Laore che si terrà dal 25  al 28 Maggio  2015 negli areali vitati della Toscana secondo il programma allegato alla manifestazione di interesse.
  DICHIARA:
che i dati e le dichiarazioni riportati, sono resi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., con la consapevolezza: delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/2000.

 Cognome nome o Ragione Sociale

	Superficie vitata   a premio
(ettari)	Firma	

			
Misura prioritaria del PSR per cui ha precedenza nell’iniziativa	214/6
(produzione integrata)			

TABELLA DA COMPILARE ESCLUSIVAMENTE DAI BENEFICIARI DELLA MISURA 214/ 6 (produzione integrata)		

PARAMETRO CONSIDERATO
	Dimensione della superficie vitata a premio (Ha)

	Età del beneficiario 	Beneficiario di altre Misure del PSR (assi 1 e 2)
	Partecipazione del richiedente ad incontri tecnici realizzati con la MIS. 111 del PSR 2007-2013	

DA COMPILARE A CURA DI TUTTI I RICHIEDENTI:
 PUNTEGGIO ATTRIBUIBILE (*)
	0,5 - 5 	5 - 10 	Oltre 10 	Giovane agricoltore beneficiario Misura 112	Giovane agricoltore meno di 40 anni	Età oltre i 40 anni			

(*) Barrare la casella che interessa

•	Di    non aver  partecipato a precedenti visite guidate rivolte a viticoltori organizzate dall’ Agenzia Laore in attuazione della Mis. 111  del PSR Sardegna 2007-2013

•	Di   aver  partecipato a precedenti visite guidate rivolte a viticoltori organizzate dall’ Agenzia Laore in attuazione della Mis. 111  del PSR Sardegna 2007-2013  (indicare estremi)

data ____/_____/_________ Regione/Nazione sede della visita ______________________________________ 
(*) Barrare la casella che interessa

Nel caso di  partecipazione agli i incontri informativi organizzati dall’Agenzia Laore nell’ambito della Mis.111- comparto vitivinicolo indicare almeno un incontro:

data ________________ località ________________________ argomento _____________________________

Si allega  documento di riconoscimento in corso di validità

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione in tutte le sue parti del programma della visita guidata e di accettarne le condizioni ivi contenute.

li, _____________________                                           Firma leggibile_________________________________________

INFORMATIVA: I dati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse all’attuazione della Misura 111 e saranno trattati nel rispetto di quanto stabilito dal  D. Lgs 196/2003 in materia di privacy. Il titolare del trattamento dei dati è l’Agenzia Laore  Sardegna, che potrà comunicarli ad altri soggetti istituzionalmente coinvolti nella Misura.