AGENZIA REGIONALE LAORE SARDEGNA
Servizio Sviluppo delle Filiere Animali
Via Caprera, 8
09100 Cagliari

Il/La  sottoscritto/a (Cognome) _________________________ (Nome) ___________________________________ nato/a a __________________________________ Prov. (___) il_____/____/_________ residente in ____________________________________ Prov. (___) via/piazza __________________________________ 
CAP ____________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel. ___________________ cell.___________________ e-mail _____________________________ fax_______________ in qualità di legale rappresentante di impresa ittica con concessione di pesca negli stagni o lagune produttive
CHIEDE
□ di poter partecipare al Programma “Città in laguna” - conoscenza delle realtà produttive e degli aspetti ambientali di lagune e stagni costieri della Sardegna;
oppure
□ incarica per lo  svolgimento dell’attività formativa il/la sig. (Cognome) _____________________________ 
(Nome) ______________________________ nato/a a __________________________________
il _____/____/_________ residente in ________________________________ Prov. (___) 
via/piazza ___________________________ CAP___________ C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I tel.___________________ cell.__________________e-mail _____________________________________________ che opera attivamente nell’impresa in qualità di socio

	       Firma per accettazione dell’incaricato ____________________________

A tale scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000

DICHIARA
□ che l’impresa ha sede legale nella regione Sardegna nel Comune di _________________________
provincia ______________ via/piazza________________________________ CAP______________
□ che l‘impresa  ha la seguente Partita IVA___________________________
□ che la persona di riferimento per il Programma “Città in laguna” - conoscenza delle realtà produttive e degli aspetti ambientali di lagune e stagni costieri della Sardegna è  □ titolare        □ socio dell’impresa ;
□ dipendente
□ che l’impresa è regolarmente assicurata per responsabilità civile nei confronti di terzi
□ che presso il compendio ittico lagunare proposto per la visita guidata è presente una struttura coperta
□ di impegnarsi, se non la possiede, ad acquisire la firma digitale per la stipula del contratto. 
ALLEGA: 
□ una proposta di percorso didattico rivolta agli alunni in aula e in laguna 
□ copia non autenticata di documento di identità in corso di validità del titolare o legale rappresentante 
e, in caso di incarico, anche
□ copia non autenticata documento di riconoscimento in corso di validità del partecipante delegato

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura
.

Luogo e data _______________ 	Firma  ____________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la presente deve essere sottoscritta dall’interessato e presentata - a pena di esclusione - unitamente alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante 

Informativa ex art. 13 D. Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
I dati personali raccolti sono sottoposti alle regole stabilite, a tutela della riservatezza, dal D.Lgs. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni. E’ facoltà del rilevatore esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03. L’Agenzia LAORE Sardegna utilizzerà i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali.