17 ° EDIZIONE  -  PREMIO QUALITA’ MIELI TIPICI DELLA SARDEGNA
XXIII° Sagra del Miele - Montevecchio 20 - 21 Agosto 2016
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

(compilare in modo leggibile ed inviare insieme ad ogni campionatura)      

La/Il sottoscritta/o __________________________________________, nata/o il _____/_____/__________ a ________________________________ prov. (____), residente a ____________________   prov. (____), via/piazza ________________________________________________ n. _______, cap. ______________ tel._______________________________________ cell. ______________________________________ C.F. ___________________________________ P.IVA ______________________________________ email ____________________________________ PEC _________________________________________ azienda ________________________________________________ N. di alveari __________________ CUAA ________________________________ sita nel Comune di _________________________________ Provincia    _______  Cod.ASL _______________  n.  iscrizione CCIAA  ____________________________
Campione n. ___________ di n. ___________ campioni di miele presentati al Concorso
Ordine di priorità per l’analisi del campione    1       2      3     4     5     6      7      8 
Si consegnano: 
    n. 5 confezioni anonime di miele da 250 gr.  	 n. 1 confezioni di miele da 250 gr. con etichetta
    Miele uniflorale di ____________________________________________                 Miele multiflora
Zona di produzione: comune: ______________________ pr  (____) località:  ___________________  
Caratteristiche della zona di produzione	
pianura		
montagna		
seminativo		
coltivazioni particolari (specificare)		
altitudine __________________		

quantità totale (stimata) di miele prodotto dall'azienda nell'annata in corso	q.li	
quantità prodotta del miele presentato	q.li	
Il campione rappresenta una partita di	q.li	

Dichiara di aver preso visione di quanto disposto dal Regolamento del Concorso Premio Qualità mieli tipici della Sardegna 17° edizione e di accettarlo integralmente.

Data _________________ lì_________________ Firma/Timbro __________________________________ 
Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo delle filiere animali, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.
 
 Il/La sottoscritt___ esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura  
Data   _______________ lì ________________________              Firma _________________________ 

N.B. Si prega di riportare in forma leggibile e completa i dati anagrafici a cui saranno inviati eventuali risultati delle analisi.