Allegato A. MANIFESTAZIONE DI INTERESSE		               Det. n. 244/2016 del 29.04.2016    
Corsi di formazione per operatore di fattoria didattica

All’Agenzia LAORE Sardegna	
Servizio Supporto alle Politiche di Sviluppo Rurale
                                                                                    		Via Caprera, 8
								09123  Cagliari

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a il ____________________ a _________________________ (prov. _____), residente a ________________________________________________ (prov. ____), via/piazza ____________________________________________ n. ______, cap. ______________ tel.________________ cell ______________________ C.F. _______________________________________________
PEC___________________________________, email ___________________________________________________
in qualità di
•	Titolare/ legale rappresentante 
•	Familiare del titolare
•	Socio/associato

dell’impresa agricola (Denominazione o Ragione Sociale)__________________________________________________
CUAA _____________________ con sede legale nel Comune di   _________________________ Provincia__________ e sede operativa nel Comune di ________________ Provincia ______________in attività dal ___________________  
MANIFESTA L’INTERESSE 

a partecipare al corso di formazione per “Operatore di Fattoria Didattica” presso una sede ubicata nel territorio della ex provincia di :
•	Cagliari  
•	Sassari  
•	Oristano 
•	Nuoro     
A tal fine il/la sottoscritt__  Dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della stessa legge, nei casi di dichiarazioni mendaci, di aver preso visione di quanto disposto dall’avviso allegato alla determinazione n. 244/2016 del 29.04.2016 di accettarlo integralmente e di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissibilità (barrare la voce che interessa):

•	titolare dell’impresa agricola individuale sopra citata in attività; 
•	socio dell’impresa agricola societaria o associata sopra citata in attività; 
•	familiare del titolare dell’impresa agricola individuale sopra citata in attività;

Inoltre dichiara di (barrare le voci che interessano):

•	appartenere ad un’ impresa agricola non più iscritta all’Albo regionale delle fattorie didattiche per sopraggiunta e motivata assenza della figura dell’operatore in possesso del titolo abilitativo;
•	appartenere ad un’ impresa agricola che abbia caratteristiche strutturali idonee come specificato dalla DGR 33/10 del 05/09/2007 e dall’art.19 della LR 11/2015;
•	appartenere ad un’imprese agricole diretta da coltivatore diretto o imprenditore agricolo professionale;
•	appartenere ad un’impresa agricola iscritta all’Albo regionale delle fattorie didattiche della Sardegna, che intende abilitare un altro componente aziendale come operatore di fattoria didattica; 
•	appartenere ad un’impresa agricola in attività da almeno un biennio (a tal fine si considera la comunicazione di inizio attività al registro imprese della CCIAA o in caso di esonero dai documenti contabili);
____________________li __________________              Firma _____________________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Supporto alle Politiche di Sviluppo Rurale, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.

Il/La sottoscritt___esprime il proprio consenso affinchè i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.06.2003 n. 196 per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

____________________li __________________              Firma _________________________ 

Allegati (barrare le voci che interessano):
•	curriculum vitae (facoltativo);
•	copia di un documento di identità in corso di validità obbligatorio, a pena di nullità della manifestazione d’interesse, in caso di firma autografa;
•	eventuale documentazione sui crediti formativi conseguiti;