ALLEGATO A  - Determinazione n.          del 

Spazio riservato all’ufficio
pervenuta il __ _ / __ _ /2014 
alle ore _____ : ______
firma _________________________

Agenzia LAORE Sardegna
Servizio produzioni zootecniche
Via Caprera, 8
09123 Cagliari 

Fax 070 6026 2288

Oggetto: manifestazione di interesse preliminare alla collaborazione con l’Agenzia Laore Sardegna per l’esecuzione di un progetto relativo alla “Attuazione attività informative/divulgative progetto Benessere Animale Mis. 111 P.S.R. Sardegna ”.

Il/La sottoscritto/a (Cognome) _______________________________   (Nome) __________________________________ 
nato/a a _________________________ Prov. (___)  il _____/____/_________   residente a ______________________
via/località _______________________________ P.I/C.F. I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, 
tel. _______________ fax _______________     e-mail  _____________________________________
CHIEDE

di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto.  A tal fine, consapevole che, per effetto dell’art.76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti o l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che la selezione del manifestante sarà annullata nel caso in cui il provvedimento sia stato adottato sulla base di dichiarazioni non veritiere, dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti:
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Si allegano: 
-	copia del documento di identità in corso di validità
-	curriculum vitae
-	altro (specificare) ____________________________________________________________________________
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Luogo e data _______________________	 
	Firma 
_______________________________