Il/La sottoscritto\a (Cognome) ________________________________   (Nome) __________________________________ nato a _____________________ Prov. (_________)  il _____/____/_________   in qualità di legale rappresentante di: 
•	consorzio di tutela, riconosciuto ai sensi della L.n°526/99 art. 14 
•	Società Cooperativa / Società Consortile
•	Società di capitali / Società di persone / Consorzio con attività esterna
•	impresa individuale
•	impresa individuale che aderisce a una forma societaria

Ragione Sociale __________________________________________________________________________________________ con sede in _____________________________________ codice fiscale        part. IVA    tel ____________________________ fax _____________________________
iscritta alla C.C.I.A.A. al n°______________________ sezione di iscrizione e attività___________________________________

CHIEDE CHE
il Sig. (Cognome) ____________________ (Nome) ____________________ nato il ______/_______/_________ ⁭F ⁭M  residente a ______________________________________ in via ___________________________________________________ 
tel __________________cell_________________ email ___________________@________________  venga ammesso al corso:

•	ETICHETTATURA dei prodotti alimentari
•	BRC/IFS 
•	ISO 22005 
•		GLOBALGAP 
•	HACCP
•	DISTRIBUZIONE  MODERNA                                                               

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della legge stessa nei casi di dichiarazioni mendaci, quanto segue:
•	che il candidato partecipante al corso è ⁭ titolare  ⁭ dipendente  ⁭ socio dell’impresa 
•	che l’impresa produce prodotti tradizionali come da DM 350/99 o prodotti a marchio DOP/IGP come da Reg. (CE) 510/06 e Reg. (CE) 509/06 o prodotti DOC/DOCG/IGT come da L. 164/92 e Reg. (CE) n°1493/99;
•	che aderisce, certificandoli, a uno dei seguenti standard di qualità: ISO 9001; UNI 10939; UNI 11020; Certificazione di prodotto; BRC/IFS; EurepGAP;
•	che l’impresa commercializza anche tramite Grande Distribuzione Organizzata;
•	che l’impresa svolge attività agrituristica come da L.R. n° 18/98;
•	che l’impresa è iscritta all’Albo regionale delle Fattorie Didattiche, come da delibera della Giunta n.33/2007;
•	che l’impresa ha conseguito attestati di partecipazione a precedenti corsi di formazione  ERSAT.

____________lì_______________			 FIRMA _______________________________
					(timbro)

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato e trasmessa - a pena di esclusione - insieme alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante via fax allo 070.6026.2322